様式第１号（第２条関係）
年　　月　　日　　
　　関ケ原町長　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者　　　　　　　　　　　　

固定資産税の課税免除申請書

　　関ケ原町過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法の適用に伴う固定資産税の特例に関する条例施行規則第２条第１項の規定により下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
事業所名
及び所在地		
事業所の業種※
主要品目及び取得等に伴う増加生産額	
	
取得等に係る生産設備の操業開始の日	　　　　　年　　　月　　　日	
操業開始の日の属する事業年度又は年	自　　　　年　　　月　　　日　～　至　　　　年　　　月　　　日	
添付書類	　1　事業所全体の平面見取図（資産配置内容を記載）
　  （製造業については対象となる資産を図面に明示すること）
　　（旅館業については対象面積の求積を図面に明示すること）
　2　年次別事業計画書等
　3（製造業の場合）製造工程図等【対象資産には番号を振って明示】
（旅館業の場合）旅館業の許可証の写し
　4　税務署に提出した特別償却明細書の写し
　　（特別償却をしない場合は、その理由を別紙（任意様式）で提出）
　5　工場等建設請負契約書（家屋についてのみ）
　6　土地売買契約書（対象資産に該当する土地を取得した場合）
　7　土地・家屋登記簿（対象資産に該当する土地・家屋を取得した場合）
　8　営業報告書（決算書）
9　会社・製造パンフレット 
10　不動産取得税・事業税の課税免除に関する書類
（免除決定通知書、免除申請書の写し等）
11　その他(　　　　　　　　)
	
　　(注)1「事業所の業種※」は日本標準産業分類に基づく業種を記入すること。
　　　　2　継続（2年目以降）で内容に変更がなければ、上記番号2,4,8を添付し、提出すること。

　減収補てんの対象となる課税標準となるべき額の算定額

　　(A)　土地　　　　　　　　　　　　　　　　(注)　※欄は記入しないでください。
取得
年月日
(契約年月日)	工事用
建物の
建設着手
年月日	(ア)
土地の
取得面積	(ア)の
取得価額	(ア)のうち
工場用等
建物取得
面　　積	※　年度	※　年度	※　年度	※　年度	
					※
評価額	
減免税額	※
評価額	
減免税額	※
評価額	
減免税額	※
評価額	
減免税額	
　	　							　	　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(注)1　事業年度が1月1日の前後に跨り、かつ、資産の取得が1月1日の前後に跨る場合は、第1年度分が異なることとなるので注意すること。(以下、家屋及び償却資産についても同じ。)
　　　2　同一課税年度のうちに第1年度分と第2年度分、第2年度分と第3年度分等異なる年度分が含まれる場合には、合計欄にそれぞれ分別して記載すること。

　　(B)　家屋　　　　　　　　　　　　　　　　(注)　※欄は記入しないでください。
家屋の用途
木造鉄筋等
の区分	取得年月日	減価償却
開始年月日	取得価額	※　年度	※　年度	※　年度	※　年度	
				※
評価額	
減免税額	※
評価額	
減免税額	※
評価額	
減免税額	※
評価額	
減免
税額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　(C)　償却資産　　　　　　　　　　　　　　(注)　※欄は記入しないでください。
償却資産(機械及び装置)の名称	取得年月日	減価償却
開始年月日	取得価額	※　年度	※　年度	※　年度	※　年度	
				※
評価額	減免税額	※
評価額	
減免税額	※
評価額	
減免税額	※
評価額	
減免
税額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
（注）1　別紙一覧表等を添付する場合は、対象となる資産に一連番号を付けること。
2　平面見取図等の図面にも同じ一連番号を図示すること。