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未熟児養育医療の申請

未熟児養育医療の申請
更新日2026年4月1日

対象

関ケ原町内に住所を有し、出生時体重が2000g以下、または身体発達が未熟なまま出生し、医師が入院を必要と認めた乳児が対象です。
医療費の助成は、指定養育医療機関での治療に限ります。

 

申請に必要なもの

(1)養育医療給付申請書(申請者が記入)

 

(2)養育医療意見書(主治医に書いていただいたもの)

 

(3)世帯調書(申請者が記入)

税に関する必要な書類です。同一生計者全員の記入をお願いします。

療育医療の自己負担額は、世帯で支払われている税金によって決まります。

 

(4)委任状(申請者が記入)

医療費の自己負担分について、町が申請者に代わって福祉医療費助成制度の申請をするために提出していただく書類です。

 

申請書様式

養育医療給付申請書.pdf(70KB)

養育医療意見書.pdf(87KB)

世帯調書.pdf(52KB)

問い合わせ先

こどもみらい課 電話 43-3201(令和8年4月、5月)

           43-1510(令和8年6月以降)