別記様式(第３条関係)

関ケ原町学校支援ボランティアバンク登録申込書

　　関ケ原町教育委員会　御中

　以下のとおり、関ケ原町学校支援ボランティアバンクに登録します。

フリガナ　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　  印
(団体名　　　　　　　　　　)　　
住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会名（　　　　　　　　　　　）	
連絡先	TEL　　　　　　　　　　(　自宅・勤務先・携帯電話)FAX	
性別	男・女	生年月日	大正・昭和・平成　　　年　　　月　　　日	
活動の分野	１．教育活動支援　　２．部活動支援　　　３．環境整備支援　　　　　　　　　　
４．安心・安全支援　５．学校行事支援　　６．放課後・休日活動支援

 (番号に○をつけてください。　複数回答可です。)	
内容	　	
活動場所	１．関ケ原小学校　　２．関ケ原中学校　　

　　　　　　　　　　　　　　　(可能な学校に○を付けて下さい。複数回答可です。)	
対象	１．小学生(1・2年)　２．小学生(3・4年)　３．　小学生(5・6年)
４．中学生　　　　　５．　その他(例：PTA、一般も可　など)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(番号に○をつけてください。　複数回答可です。)	
活動日時	ボランティア活動が可能な曜日と時間(決まっていない場合は、「相談の上」としてください。)	
活動歴等	主なもの	
備考	活動に当たっての要望、打ち合わせ、交通手段、学校で用意する物などをご記入ください。