様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日
関ケ原町長　様

関ケ原町移住定住促進住宅支援事業補助金交付申請書

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　関ケ原町移住定住促進住宅支援事業補助金交付要綱第6条の規定により補助金の交付について関係書類を添えて申請します。
(1)　世帯状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※該当する場合は□にチェックしてください。
居住の形態	□移住での住宅取得　　　　　□定住での住宅取得	
物件の所在地	　	
入居前住所	　	
世帯員	氏名	続柄※	生年月日	
	　	世帯主	年　　　月　　　日　(　　　歳)	
	　	　	年　　　月　　　日　(　　　歳)	
	　	　	年　　　月　　　日　(　　　歳)	
	　	　	年　　　月　　　日　(　　　歳)	
	　	　	年　　　月　　　日　(　　　歳)	
	　	　	年　　　月　　　日　(　　　歳)	
　※　世帯主から見て続柄を記入してください。
(2)　申請内容
申請対象費用	円　　　　　　　　　　　　	
申請額	円　(1,000円未満切り捨て)　	
(3)　添付書類
□	　世帯全員の住民票(続柄、本籍省略のもの)の写し	□	　住宅の所有者証明書類(登記事項証明書等)	
□	　住宅の売買契約書又は工事請負契約書の写し	□	　建築基準法の規定による検査済証の写し	
□	　住宅の平面図の写し	□	　住宅の位置が分かる地図等	
(4)　誓約事項
□	関ケ原町移住定住促進住宅支援事業補助金に関する申請において、偽りその他の不正な手段を行っていません。	
□	申請物件に継続して3年以上居住します。	
□	世帯全員が、関ケ原町に納める税金を滞納していません。	
□	世帯全員が、関ケ原町暴力団排除条例(平成24年関ケ原町条例第2号)第2条第2号に規定する暴力団員でないこと及び暴力団員と密接な関係にありません。	
□	その他、関ケ原町移住定住促進住宅支援事業補助金交付要綱に定める要件を全て満たしています。	
□	関ケ原町移住定住促進住宅支援事業補助金交付要綱に定める要件の審査のため、必要な確認(世帯全員の住民基本台帳及び町税の納付状況等)を町職員が行うことに同意します。	
□	申請内容に偽りがあった場合は、関ケ原町移住定住促進住宅支援事業補助金交付要綱第9条の規定により補助金の全部又は一部を返還します。