様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日
関ケ原町長　様

関ケ原町空き家バンク物件登録申込書兼同意書

申込者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名
電話番号
（ 所有者との関係：　　　　　　　　　 ）

　関ケ原町空き家バンク制度実施要綱に定める制度の趣旨を理解し、同要綱第４条第１項の規定により、次の事項に同意し、空き家バンクへの登録を申し込みます。
　
１　物件の登録に必要な詳細調査、写真撮影等を実施することに同意します。
２　物件の登録内容は、別紙関ケ原町空き家バンク物件登録カード（様式第２号）に記載のとおりです。
３　当該物件の情報確認のため、固定資産税情報の閲覧・使用することに同意します。
４　関ケ原町が管理する公式ホームページ等への登録情報の掲載に同意します。
５　利用希望があった場合、物件登録者の個人情報を利用登録者へ提供することに同意します。
６　契約交渉に関わる全てについて、協力事業者へ仲介を依頼します。併せて、同事業者へ情報提供することに同意します。
７　物件登録者と利用登録者との当該物件に関するトラブル等については、当事者間で責任をもって解決します。
８　物件の登録・登録取消しの際に、当該物件の所在する地区の自治会長に対し、関ケ原町より以下の情報を提供することに同意します。
　　○物件登録者等の氏名
　　○物件の所在地番
　　○登録・登録取消しの日付
　　○登録取消しの際は、その理由（賃貸・売買契約が成立した等）

【注意事項】
１　関ケ原町では、空き家情報の紹介やそれに必要な連絡調整は行いますが、物件登録者と利用登録者との空き家に関する交渉及びその仲介並びに売買、賃貸借等の契約に関する行為については、直接これに関与しません。
２　仲介業務を行う協力事業者に対しては、宅地建物取引業法（昭和２７年法律第１７６号）第４６条第１項に規定する範囲内で報酬が発生します。
３　個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）の規定の趣旨に基づき、申し込みされた個人情報は本事業の目的以外に利用しません。
４　登録する空き家の敷地が借地である場合、地主の承諾書を添付してください。