様式第2号(第4条関係)
関ケ原町空き家バンク物件登録カード(2―1)
物件の所在地	〒　　　　―
関ケ原町大字	自治会	　	
所有者	住所	〒　　　　―	
	氏名	　	連絡先	　	
連絡先
※所有者と異なる場合に記入してください。	住所	〒　　　　―	
	氏名	　	連絡先	　	
	理由	　	
種別	□専用住宅　　□併用住宅　	契約希望	　□賃貸　　　　□売却	
　所有者の希望価格	賃貸	円　　　□　月額　　□　年額　　	
	売却	円　　　　　　　　　　　　　　　	
物件の概要	面積	構造	付帯施設	
	土地	m2	　□　木造
　□　軽量鉄骨造
　□　鉄筋コンクリート造
　□　その他
(　　　　　　　　　　)	　□　離れ
　□　車庫
　□　物置
　□　その他
(　　　　　　　　　　)	
	建物	1階	m2			
			坪			
		2階	m2			
			坪			
	建築年数	利用状況	補修の要否	補修の費用負担	
	築　　　　　年
年建築	　□　放置(　　　)年
　□　別荘・物置
　□　その他
　　(　　　　　　　　)	　□　補修不要
　□　多少の補修必要
　□　大幅な補修必要
　□　現在補修中	　□　所有者負担
　□　入居者負担
　□　その他
　　(　　　　　　　　)	
	設備状況	電気	　□　引込み済　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		ガス	　□　プロパン　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		水道	　□　上水道　　□　簡易水道　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
		下水道	　□　下水道　　□　浄化槽　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
		風呂	　□　電気　　　□　ガス　　　□　灯油　　　　□　その他(　　　　　　　)	
		トイレ	　□　水洗　　　□　簡易水洗　　□　汲み取り　　／　　□　和式　□　洋式	
		その他	　	
登記(相続登記)	□有　　□無	鍵の預かり	□可　　□不可	
　　既に不動産業者と仲介契約を締結しているか	□有　　□無	事業所名：
所在地：	
特記事項	　	
【添付書類】
　□登記の全部事項証明書(土地・建物)
　□建物図面や契約書等
※下記の欄は記入不要です。
受付日	年　　月　　日　	現地確認日	年　　月　　日　	
登録日	年　　月　　日　	登録抹消日	年　　月　　日　	
□契約成立　　　　□登録抹消　　　　□その他	

関ケ原町空き家バンク物件登録カード(2―2)
間取り図	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
位置図	
　	
までの距離　
　主要施設等	　□関ケ原駅	km	　□関ケ原町役場	km	
	　□交番	km	　□保育園(　　　　)	km	
	　□消防署	km	　□関ケ原小学校	km	
	　□病院(　　　　　)	km	　□関ケ原中学校	km