様式第１号（第３条関係）
景観計画区域内における	
行　　　為	
の届出書	

行為の変更	

年　　月　　日
関ケ原町長　様
届出者
住所（法人にあっては主たる事務所等の所在地）

氏名（法人にあっては代表者氏名）
　
電話番号

景観法第１６条	
第１項	
の規定により関係書類を添えて次のとおり届け出ます。	

第２項	

	
区域	重要眺望区域		
	重点区域		
	それ以外		
行為の場所		
敷地面積	　　　　.　　㎡	
用途		
行為の種類	建築物
工作物	新築・新設・増築・改築・移転
外観の変更（修繕・模様替え・色彩の変更）	
	開発	開発行為 ・土石類の採取・竹木の伐採・土石等の堆積	
	着手予定日	年　　　月　　　日	完了予定日	年　　　月　　　日	
処理欄
※記入しないでください		

備　　考	（１）　行為の種類に該当の事項に○印を記入し、別紙の該当箇所に記入してください。
	（２）　添付書類のうち、図面の縮尺は行為の規模や位置等により町長が適当と認めるものに代えることができます。
添付書類	（１）　建築物又は工作物の敷地の位置及び当該敷地の周辺の状況を表示する図面で縮尺２５００分の１以上のもの
	（２）　当該敷地及び当該敷地の周辺の状況を示す写真
	（３）　該当敷地内における建築物又は工作物の位置を表示する図面で縮尺１００分の１以上のもの
	（４）　当該敷地内における建築物又は工作物の色彩が施された２面以上の立面図で縮尺５０分の１以上のもの
	（５）　別紙
（別　紙）
行為の種類	行為の内容	
建築物	新築
増築
改築
移転
外観の変更
修繕
模様替え
色彩の変更	用途		構造	造	
		延べ面積　　　　　　㎡　　　（うち増改築部分の面積　　　　　㎡）	
		高　　さ　　　　　　　　　　ｍ	
		階　　数　　　地上　　階　　地下　　階	
		仕　　様	区　分	仕上げ（材料・方法）	色彩（マンセル値）	
			屋　根			
			外　壁			
			開口部			
			アクセント部分			
	屋外に設置する建築設備等		
	屋外広告物の有無	　有　・　無	
	修繕若しくは模様替え又は色彩の変更に関する事項	立面の各部位の合計面積	㎡	
		外観の変更にかかる部分の見付面積	㎡	
						
工作物	新設
増築
改築
移転
外観の変更
修繕
模様替え
色彩の変更	種類		構造	造	
		見付面積　　　　　㎡（うち増改築部分の面積　　　　㎡）	
		高　　さ　　　　　　　　　　ｍ	
		仕　　様	区分	仕上げ（材料・方法）	色彩（マンセル値）	
			基本部分			
			アクセント部分			
	修繕若しくは模様替え又は色彩の変更に関する事項	立面の各部位の合計面積	㎡	
		外観の変更にかかる部分の見付面積	㎡	
						
開　　発	開発行為	行為の面積　　　　　　　　㎡	
	土石等の採取	行為の面積　　　　　　　　㎡	
	竹木の伐採	行為の面積　　　　　　　　㎡	
	土石等の堆積	行為の面積　　　　　　　　㎡	

備　　考	（１）　該当する行為の種類の欄に該当事項を記入してください。
	（２）　設計、施工方法についての変更があった場合に変更の届出が必要となります。変更箇所については、上
段に変更後を赤字、下段に変更前を黒字にて記入してください。

様式第２号（第４条関係）
事前申請書
年　　月　　日
関ケ原町長　様
届出者
住所（法人にあっては主たる事務所等の所在地）

氏名（法人にあっては代表者氏名）
　
電話番号	
区域	重要眺望区域		
	重点区域		
	それ以外		
行為の場所		
敷地面積	　　　　.　　㎡	
用途		
行為の種類	建築物
工作物	新築・新設・増築・改築・移転
外観の変更（修繕・模様替え・色彩の変更）	
	開発	開発行為・土石類の採取・竹木の伐採・土石等の堆積	
	着手予定日	年　　　月　　　日	完了予定日	年　　　月　　　日	
処理欄
※記入しないでください		

備　　考	（１）　行為の種類に該当の事項に○印を記入し、別紙の該当箇所に記入してください。
	（２）　添付書類のうち、図面の縮尺は行為の規模や位置等により町長が適当と認めるものに代えることができます。
添付書類	（１）　建築物又は工作物の敷地の位置及び当該敷地の周辺の状況を表示する図面で縮尺２５００分の１以上のもの
	（２）　当該敷地及び当該敷地の周辺の状況を示す写真
	（３）　該当敷地内における建築物又は工作物の位置を表示する図面で縮尺１００分の１以上のもの
	（４）　当該敷地内における建築物又は工作物の色彩が施された２面以上の立面図で縮尺５０分の１以上のもの
	（５）　別紙
（別　紙）
行為の種類	行為の内容	
建築物	新築
増築
改築
移転
外観の変更
修繕
模様替え
色彩の変更	用途		構造	造	
		延べ面積　　　　　　㎡　　　（うち増改築部分の面積　　　　　㎡）	
		高　　さ　　　　　　　　　　ｍ	
		階　　数　　　地上　　階　　地下　　階	
		仕　　様	区　分	仕上げ（材料・方法）	色彩（マンセル値）	
			屋　根			
			外　壁			
			開口部			
			アクセント部分			
	屋外に設置する建築設備等		
	屋外広告物の有無	　有　・　無	
	修繕若しくは模様替え又は色彩の変更に関する事項	立面の各部位の合計面積	㎡	
		外観の変更にかかる部分の見付面積	㎡	
						
工作物	新設
増築
改築
移転
外観の変更
修繕
模様替え
色彩の変更	種類		構造	造	
		見付面積　　　　　㎡（うち増改築部分の面積　　　　㎡）	
		高　　さ　　　　　　　　　　ｍ	
		仕　　様	区分	仕上げ（材料・方法）	色彩（マンセル値）	
			基本部分			
			アクセント部分			
	修繕若しくは模様替え又は色彩の変更に関する事項	立面の各部位の合計面積	㎡	
		外観の変更にかかる部分の見付面積	㎡	
						
開　　発	開発行為	行為の面積　　　　　　　　㎡	
	土石等の採取	行為の面積　　　　　　　　㎡	
	竹木の伐採	行為の面積　　　　　　　　㎡	
	土石等の堆積	行為の面積　　　　　　　　㎡	

備　　考	（１）　該当する行為の種類の欄に該当事項を記入してください。

様式第３号（第５条関係）
事前協議書
年　　月　　日
関ケ原町長　様
届出者
住所（法人にあっては主たる事務所等の所在地）

氏名（法人にあっては代表者氏名）
　
電話番号	
区域	重要眺望区域		
	重点区域		
	それ以外		
行為の場所		
敷地面積	　　　　.　　㎡	
用途		
行為の種類	建築物
工作物	新築・新設・増築・改築・移転
外観の変更（修繕・模様替え・色彩の変更）	
	開発	開発行為・土石類の採取・竹木の伐採・土石等の堆積	
	着手予定日	年　　　月　　　日	完了予定日	年　　　月　　　日	
処理欄
※記入しないでください		

備　　考	（１）　行為の種類に該当の事項に○印を記入し、別紙の該当箇所に記入してください。
	（２）　添付書類のうち、図面の縮尺は行為の規模や位置等により町長が適当と認めるものに代えることができます。
添付書類	（１）　建築物又は工作物の敷地の位置及び当該敷地の周辺の状況を表示する図面で縮尺２５００分の１以上のもの
	（２）　当該敷地及び当該敷地の周辺の状況を示す写真
	（３）　該当敷地内における建築物又は工作物の位置を表示する図面で縮尺１００分の１以上のもの
	（４）　当該敷地内における建築物又は工作物の色彩が施された２面以上の立面図で縮尺５０分の１以上のもの
	（５）　別紙

（別　紙）
行為の種類	行為の内容	
建築物	新築
増築
改築
移転
外観の変更
修繕
模様替え
色彩の変更	用途		構造	造	
		延べ面積　　　　　　㎡　　　（うち増改築部分の面積　　　　　㎡）	
		高　　さ　　　　　　　　　　ｍ	
		階　　数　　　地上　　階　　地下　　階	
		仕　　様	区分	仕上げ（材料・方法）	色彩（マンセル値）	
			屋　根			
			外　壁			
			開口部			
			アクセント部分			
	屋外に設置する建築設備等		
	屋外広告物の有無	　有　・　無	
	修繕若しくは模様替え又は色彩の変更に関する事項	立面の各部位の合計面積	㎡	
		外観の変更にかかる部分の見付面積	㎡	
						
工作物	新設
増築
改築
移転
外観の変更
修繕
模様替え
色彩の変更	種類		構造	造	
		見付面積　　　　　㎡（うち増改築部分の面積　　　　㎡）	
		高　　さ　　　　　　　　　　ｍ	
		仕　　様	区分	仕上げ（材料・方法）	色彩（マンセル値）	
			基本部分			
			アクセント
部分			
	修繕若しくは模様替え又は色彩の変更に関する事項	立面の各部位の合計面積	㎡	
		外観の変更にかかる部分の見付面積	㎡	
						
高架鉄道、高架道路、道路、公園、河川、橋梁、その他の施設	施設区分		
	行為区分		
	面積		
	工事概要		
						
[備考]	
備　　考	（１）　該当する行為の種類の欄に該当事項を記入してください。
様式第４号（第８条関係）
景観形成住民協定認定申請書
年　　月　　日
関ケ原町長　様
申請者　
住所（法人にあっては主たる事務所等の所在地）

氏名（法人にあっては代表者氏名）
　
電話番号

関ケ原町景観条例第２３条第１項の規定により景観形成住民協定の認定を受けたいので、次のとおり申請します。	
協定の名称		
協定の目的		
協定の目的となる土地の区域		
協定の有効期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで（　　　年間）	
協定の主な内容		
処理欄
※記入しないでください		
添付書類	（１）　協定書の写し
	（２）　協定区域を示す図面
	（３）　協定を締結した者の氏名及び住所を記載した書類
	（４）　その他町長が必要と認める図書

様式第６号（第１０条関係）
景観形成住民協定	
変更	
の届出書	

廃止	

年　　月　　日
関ケ原町長　様
申請者　
住所（法人にあっては主たる事務所等の所在地）

氏名（法人にあっては代表者氏名）
　
電話番号

関ケ原町景観条例第２４条の規定により下記のとおり変更（廃止）を届け出ます。	
協定の名称		
協定の認定番号	第　　　号	
変更（廃止）年月日	年　　　月　　　日	
変更（廃止）の理由		
処理欄
※記入しないでください		

様式第8号(第12条関係)
景観形成住民団体認定申請書
年　　月　　日
関ケ原町長　様
申請者　
住所（法人にあっては主たる事務所等の所在地）

氏名（法人にあっては代表者氏名）
　
電話番号

景観形成住民団体の認定を受けたいので、関ケ原町景観条例第２７条第２項の規定により次のとおり申請します。	
団体の名称		
団体の目的		
活動区域		
主たる事務所の所在地		
構成員	　　　　　　　人	
主たる活動の内容		
処理欄
※記入しないでください		
添付書類	（１）　名称、活動目的及び内容、主たる事務所の所在地、構成員・会議・会計に関する事項等を定めた団体規約
	（２）　活動区域を示す図面
	（３）　その他町長が必要と認める図書