別記様式第１号（第４条関係）
関ケ原町本人通知制度事前登録申込書
年　　　月　　　日　
関ケ原町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　窓口に来られた人
（申込者）	住　所	〒　　　－
	
	氏　名		
	連絡先		
申込者の区分	１．本人　　２．法定代理人　　３．法定代理人以外の代理人	

関ケ原町住民票の写し等の交付に係る本人通知制度に関する要綱第４条の規定に基づき、次のとおり登録を申し込みます。
登録者の氏名　
（通知を希望する者）	フリガナ	
		
生年月日	　　　年　　　月　　　日	性　別	男　・　女	
住　　所　
（住民登録地）	〒　　　－
　	
本籍		
	筆頭者		
連絡先	　　　	
　法定代理人が申込みをする場合は、次の欄に記入してください。
法定代理人の区分	１．未成年者の法定代理人　２．成年被後見人の法定代理人	
氏名	フリガナ	
		
住所	〒　　　－
　	
連絡先	　　　	
（注意）
１．この申込書は、関ケ原町役場に申し込みしてください。
２．裏面の内容をよくお読みください。
３．申請の際に次の書類を提出し、又は提示してください。
（１）あなたが本人であることを証明する書類（住民基本台帳カード、旅券、運転免許証等）
（２）あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類（戸籍謄本等）
（３）あなたがこの申込みに係る代理人であるときは、併せてその旨を証明する書類（委任状と委任者の本人確認書類「コピー可」）
　
事務処理欄（以下の欄は、記入しないでください。）
登　録　日	　　　年　　　月　　　日	期間満了日	　　　年　　　月　　　日	

受付	登録	入力（住）	入力（戸）	本人等の確認書類	備　　考	
				□住民基本台帳カード　□旅券
□運転免許証　□その他（　　　　　）		

（裏　面）

関ケ原町住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度について

１．	この制度は、関ケ原町にこの申込書により登録をした者（以下「登録者」という。）に係る、
住民票の写し等（※１）を第三者（※２）に交付した場合に、その事実について通知するものです。
　２．第三者に登録者に係る住民票の写し等を交付したときは、登録者又は法定代理人に関ケ原町住民票の写し等交付通知書（以下「通知書」という。）を送付します。
３．通知書には、次の事項をお知らせします。
（１）住民票の写し等の交付年月日
（２）交付した住民票の写し等の種別及び通数
（３）交付した住民票の写し等の交付請求者の種別
４．第三者へ住民票の写し等を交付した内容については、個人情報の保護に関する法律の規定に基づき、本人が開示請求をすることができます。ただし、開示請求が認められた場合においても、同法の規定の範囲内での情報の開示になります。
５．登録を希望する方又は登録された方は、疾病その他やむを得ない理由により自ら手続きをすることができない場合は、代理人により登録の申込みをすることができます。
６．登録者名簿への登録日は、申込み受付日の翌日（その日が町の休日に当たる場合はその翌日）となります。
７．郵便又は信書便（以下「郵便等」という。）による登録の申込みは、次のいずれかに該当する場合にすることができます。
（１）登録を希望する方又は登録された方が疾病その他やむを得ない理由等により直接申込みをすることができないとき
（２）他の市区町村に居住しているとき
８．この登録を廃止する場合又は転出若しくは転居等により、登録した住所、氏名、連絡先等に変更が生じた場合は、届出が必要です。（※３）
９．登録された方が死亡、居所不明等により住民票が消除されたときは、登録を廃止します。

※１．「住民票の写し等」とは、住民票（除票を含む。）の写し、住民票（除票を含む）記載事項証明書、戸籍の附票（除附票を含む。）の写し、戸籍（除籍を含む。）謄抄本、戸籍（除籍を含む。）記載事項証明書をいいます。
※２．第三者とは、本人等の代理人及び本人等以外の方（国又は地方公共団体の機関を除く。）をいいます。本人等とは、住民票関係の場合は、本人又は同一の世帯に属する方、戸籍関係の場合は、本人又はその配偶者、直系尊属若しくは直系卑属をいいます。
※３．通知書が「住所不明のため配達不能」等の理由により返却された場合は、事前登録に不備又は虚偽があると判断し、事前登録を廃止しますので、事前登録をした内容に変更が生じた場合は、速やかに変更届書を提出してください。