様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日
関ケ原町長　様
申請者（保護者）　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
被接種者との続柄（　　　　　）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

関ケ原町小児がん患者ワクチン再接種申請書

関ケ原町小児がん患者ワクチン再接種費用助成事業実施要綱第３条の規定により再度の予防接種を受けたいので、関係書類を添付して申請します。なお、下記の接種対象者に関して、町が把握すべき必要な情報（疾病の状況等）があるときは、関ケ原町長がその情報を関係医療機関に問い合わせること及び当該予防接種を行う医療機関に提供することに同意します。
記
再接種対象者	住所	□　申請者と同じ
□　	
	フリガナ		自治会		
	氏名				
	生年月日		年齢	　　歳　　か月	
再接種を希望する
予防接種の種類・回数
		
特記事項	
	
接種予定
医療機関	名　称		
	所在地		
【添付書類】
（１）　関ケ原町小児がん患者ワクチン再接種に関する主治医意見書（様式第２号）
（２）　母子健康手帳（骨髄移植等が生じる以前の定期予防接種の履歴が確認できるものに限る。）又は当該履歴が確認できるものの写し