関ケ原中学校地域クラブ団体登録申請書

　　年　　月　　日 

関ケ原町教育委員会　様

団体名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり関ケ原町中学校地域クラブ団体として登録したいので申請します。
	
団体名		責任者名		
責任者住所	郵便番号			
連絡先	昼間		
	夜間		
代表指導者名		
傷害保険
加入状況	１．加入している　　　保険の種類　（　　　　　　　　　　　　　　　）
２．加入予定　　　　　加入予定日　（　　　　　　　　　　　　　　　）

※傷害保険に加入している場合、写しを添付すること