様式第１号　記入例

関ケ原町中学校地域クラブ団体登録申請書

令和○年　○月　　○日 

関ケ原町教育委員会　様

団体名称　　　関ケ原中学校○○○クラブ　　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　関ケ原町大字関ケ原○○番地　　　　　　　　　　　　　
氏名　関ケ原　次郎（責任者と同じ名前でも問題ありません。）　　　　　　
下記のとおり関ケ原町中学校地域クラブ団体として登録したいので申請します。
	
団体名	関ケ原中学校○○○クラブ	責任者名	関ケ原　太郎	
責任者住所	郵便番号	５０３－○○○	関ケ原町大字関ケ原○○番地	
連絡先	昼間	責任者の方の電話番号のご記入をお願いします。
緊急時や問題が起こった時にこちらの電話番号へご連絡します。	
	夜間	〃	
代表指導者名	関ケ原　次郎	
傷害保険
加入状況	１．加入している　　　保険の種類　（　スポーツ安全保険　　　　　　）
２．加入予定　　　　　加入予定日　（　　　　　　　　　　　　　　　）

※傷害保険に加入している場合、写しを添付すること