様式第8号(第10条関係)
年　　　月　　　日　

　関ケ原町長　様

関ケ原町法定外公共物占用等行為廃止届出書

　　関ケ原町法定外公共物管理条例第14条の規定により、下記のとおり許可を受けた法定外公共物占用等を廃止したので、関係書類を添えて届け出ます。
	
届出人	　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　電話番号	
占用等の目的	　　○　占用及び工作物の新築(改築・除去)
　　○　採取
　　○　形状変更等の土木工事や植裁・伐採など
　　具体的な内容(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
公共物の種類	　道路　　・　　水路　　・　　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
占用等の場所	　関ケ原町大字　　　　　　　字　　　　　　　　　　番地　　　　　　(地先)	
許可期間等	許可年月日
年　　　月　　　日	許可指令番号
第　　　　　　　号　　	
	許可期間
年　　　月　　　日から　　　　　　年　　　月　　　日	
行為廃止理由