様式第1号(第3条関係)
年　　　月　　　日　

　関ケ原町長　様

関ケ原町法定外公共物占用等許可申請書

　　　　関ケ原町法定外公共物管理条例第6条の規定により、下記のとおり法定外公共物の占用等の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
	
申請者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	保証人	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
占用等の目的	　　　○　占用及び工作物の新築(改築・除去)
　　　○　採取
　　　○　形状変更等の土木工事や植裁・伐採など
　　具体的な内容(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
公共物の種類	　道路　　・　　水路　　・　　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
占用等の場所	　関ケ原町大字　　　　　　　字　　　　　　　　　　番地　　　　　　(地先)	
占用等の期間及び工事施工期間	　占用等の期間　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日
　工事施工期間　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
占用等面積又は採取量	　※採取量については種別ごとに記載すること。	
添付書類	　1　位置図(縮尺50,000分の1以上)
　2　公図(字絵図)の写し
　3　現況平面図(縮尺1,000分の1から5,000分の1まで)
　4　丈量図(縮尺250分の1)
　5　現況写真
　6　利害関係者の同意書(自治会、土地改良区等)
　7　工作物の実測縦断面図、実測横断面図、構造図、設計図(それぞれ縮尺100分の1程度)
　8　条例第6条第1項第2号関係にあっては、採取量の算定基礎及び採取方法を記載した書面
　9　申請者が法人の場合は当該法人の登記簿謄本
　10　その他